En una carta publicada en el número de agosto de Ginecología y Obstetricia de México, Singh y Bankole¹ intentan defender una metodología con la cual, durante las últimas décadas, se han estimado abultadas cifras de abortos para varios países latinoamericanos. Como expusimos detalladamente en un artículo de revisión² que motivó su respuesta, dicha metodología simplemente no tiene validez epidemiológica, dado que intenta cuantificar la incidencia del aborto inducido utilizando encuestas de opinión, altamente subjetivas. Más aún, dichas encuestas son aplicadas a un limitado número de personas, lo que además introduce un sesgo de selección importante. 

En el caso de la estimación para Colombia, según afirman sus propios autores^{3, 4}, entre los que también se encuentra Singh, el número de mujeres que supuestamente recibió tratamiento por complicaciones de aborto inducido no proviene de ningún registro oficial de hechos vitales reales; más bien se les solicitó a los jefes de servicio (o el que le seguía en jerarquía) en 289 instituciones de salud de ese país, “proporcionar el número total de mujeres que recibieron atención postaborto como paciente hospitalizado o ambulatorio en un mes típico, así como el número de mujeres tratadas el mes anterior”. Los autores no clarifican cómo definen un mes “típico”; luego declaran que “preguntar a los encuestados acerca de estos dos períodos aumenta las probabilidades de recordar con precisión y de captar la variación mensual”. Posteriormente, afirman que “los dos números se promediaron y multiplicaron por 12 para producir una estimación para el año calendario”. Resulta sorprendente que los autores declaren tácitamente que sea posible aumentar “las probabilidades de recordar con precisión” en cada entrevistado y se pretenda cuantificar la incidencia del aborto complicado clínicamente a partir de dichos recuerdos (lo que además introduce sesgo de memoria), dando por sentado que esta supuesta cifra sería constante durante 12 meses para cada institución.  

Más difícil de justificar es que en un segundo paso, esta vez común a todos los países en los que se ha utilizado la metodología que Singh y Bankole, intentan defender las cifras que se amplificaron por un factor derivado de la opinión subjetiva de un limitado número de sujetos, no seleccionados al azar. En el caso de Colombia fueron 102 sujetos: 47 proveedores de servicios médicos dedicados a la consulta en el sector público y el privado; y 55 profesionales de otros campos, entre ellos investigadores, analistas de políticas y defensoras de los derechos reproductivos (los autores no proporcionan más detalle).^{3, 4}  Es claro aquí que no se trata de un muestreo probabilístico o aleatorio, sino de un muestreo que en epidemiología clínica se denomina “muestreo por conveniencia” (lo que no significa inmediatamente que se trate de un muestreo “hecho a la medida”, como acusan Singh y Bankole en su carta). Para cualquier epidemiólogo o experto en estadística serio, es claro que el resultado de tal metodología no será más que una opinión subjetiva, un número imaginario y no un hecho vital real o evento estadístico. Aún si llegara a ser cercano a una estadística basada en hechos vitales reales, no sería más que mera coincidencia.   

Luego, Singh y Bankole elaboran una crítica a la estimación de abortos que realizamos en nuestro artículo a través de estandarización epidemiológica indirecta.² Un error, quizás por desinformación, es sugerir que hemos diseñado o propuesto un nuevo enfoque o metodología de estimación. En estricto rigor, solamente hemos replicado un modelo común en epidemiología,⁵ escogiendo dos poblaciones estándar como Chile y España, países reconocidos por la elevada calidad de sus estadísticas vitales y sanitarias⁶ para aplicar tasas y magnitudes conocidas a estadísticas vitales oficiales de Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Guatemala, México, Perú y República Dominicana.  Se trata de un procedimiento estadístico rutinario, utilizado para estimar la magnitud de un hecho vital en una población sin registro del evento de interés (o con registros incompletos o de calidad insuficiente) y obtener una medida dentro de lo empíricamente posible, si la población objetivo siguiera el comportamiento de las poblaciones estándar escogidas.⁵  En este sentido, se estima cuantitativamente lo que podría estar ocurriendo o llegar a ocurrir en la población objetivo y no necesariamente de lo que ocurre. 

En nuestro artículo hemos explícitamente remarcado y llamado a la cautela acerca de las limitaciones del procedimiento que utilizamos, debido a las lógicas y esperables diferencias entre poblaciones. Por ejemplo, señalamos que en materia de aborto y conducta reproductiva, España puede ser considerada una población bastante más liberal respecto a las sociedades latinoamericanas, por lo que sería lógico suponer que la práctica del aborto será mayor en el país ibérico, que además cuenta con una ley de aborto permisiva, en directo contraste con la mayoría de los países latinoamericanos que restringen el aborto directamente provocado. Incluso, si se utilizan las tasas máximas observadas en España, las cifras resultantes serán lejos más bajas que las que se han obtenido por las encuestas de opinión conducidas en los países nombrados. 

En relación con las probabilidades de concepción, pérdida temprana del embarazo y aborto espontáneo clínico (i.e. aborto con atención médica en embarazos clínicos y no cualquier pérdida espontánea de 6 semanas, como suponen Singh y Bankole), en nuestro estudio hemos utilizado las cifras de Wilcox et al. ⁷, que son ampliamente reconocidas y utilizadas para establecer la efectividad de métodos anticonceptivos en ensayos clínicos.⁸ Más aún, dichas probabilidades fueron corroboradas por Wang et al., en un estudio prospectivo de 518 mujeres sanas buscando concebir, seguidas durante 12 meses continuos, siendo a la fecha, el estudio de mayor tamaño que ha evaluado con precisión las tasas de concepción y pérdidas espontáneas durante el embarazo.⁹  En nuestra opinión, esto representa un fuerte argumento a favor de la utilización de estas tasas para el cálculo de pérdidas espontáneas clínicas esperadas a partir de los nacidos vivos observados en una población.  

A diferencia de una metodología basada en encuestas de opinión subjetiva, el ejercicio de estimación que realizamos se basa en estándares epidemiológicos bien definidos, métodos reproducibles, abiertos y transparentes. En otras palabras, este procedimiento epidemiológico está basado completamente en hechos vitales reales y datos objetivos, no existiendo ningún componente subjetivo en la estimación y utilizando información disponible, que puede ser consultada, revisada y corroborada por cualquier persona. Evidentemente, como cualquier procedimiento estimativo, no está exento de error. No obstante, su naturaleza objetiva permite la cuantificación de dicho error. Además, ofrece la ventaja de poder aplicarse a series de tiempo para evaluar tendencias y ser corregido por terceras variables como, por ejemplo, las diferentes tasas de fertilidad. Por el contrario, las encuestas de opinión defendidas por Singh y Bankole, no están disponibles para su revisión y crítica abierta. Más aún, por su naturaleza subjetiva, carecen completamente de un estándar que permita establecer su validez, una regla básica en la experimentación científica instrumental.

Como hemos señalado en nuestra revisión crítica,² la metodología utilizada en numerosos reportes del Instituto Guttmacher para estimar el número de abortos en países que lo restringen, al carecer de validez objetiva, es incapaz de reflejar la realidad latinoamericana. Las abultadas estimaciones de abortos a las que conduce, alarman a la opinión pública, presentando un panorama oscuro, pesimista e irreal de la mujer latinoamericana y su maternidad, el cual es, además, incompatible con el progreso de la salud materna observado en la región. 

En nuestra opinión, la pobreza de la metodología de estimación defendida por Singh y Bankole es una de las razones que explican por qué los investigadores del Instituto Guttmacher no logran detectar ningún avance en Latinoamérica en materia de aborto en sus  últimos reportes globales,¹⁰ a pesar que los estudios de mortalidad materna más recientes dan cuenta de un progreso importante en la mayor parte de los países de la región,¹¹ con la excepción de Guyana. Este último, a pesar de haber legalizado el aborto en 1995, ha visto un incremento de la razón de mortalidad materna de acuerdo al informe más reciente de la Organización Mundial de la Salud¹² (Figura 1).

En el caso de Chile, un estudio robusto reciente de series temporales paralelas confirmó una mortalidad por aborto prácticamente nula y una reducción paralela de las muertes y hospitalizaciones por cualquier tipo de aborto en los últimos 50 años.¹³ La reducción de la mortalidad y la morbilidad por aborto continuó su caída después de la prohibición definitiva del aborto en este país. Esta investigación, que evaluó el impacto de políticas históricas y ocho factores en paralelo sobre la tendencia en la razón de mortalidad materna (RMM, número de muertes maternas por 100,000 nacidos vivos), confirmó que la legislación del aborto es innecesaria para mejorar la salud materna. La reducción de mortalidad se produjo por otros factores tales como el incremento del nivel educacional de la mujer, los programas de alimentación complementaria para madres y sus hijos, el control prenatal precoz, la atención profesional del parto, el aumento de unidades de emergencia obstétrica, las mejoras sanitarias y cambios en la conducta reproductiva, habilitando a la mujer para el control de su propia fertilidad.¹³  Actualmente, Chile es la segunda nación del continente americano con la RMM más baja detrás de Canadá, superando incluso a Estados Unidos, que ha visto un incremento a más del doble en la RMM (Figura 2). El experimento natural chileno es consistente con los altos estándares de salud materna observados en países como Irlanda y Polonia, que también presentan leyes que restringen el aborto electivo.

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